按照《保险法》的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。2011年6月2日,扶沟县人民法院审结一起保险合同纠纷案,一审判决中国人民财产保险股份有限公司扶沟支公司于判决生效之日起十日内支付扶沟县妇幼保健院扶沟县妇幼保健院附加医疗意外责任保险赔偿金57000元。
2009年11月25日,扶沟县妇幼保健院与中国人民财险扶沟支公司签定医疗责任保险合同一份,扶沟县妇幼保健院在中国人民财险扶沟支公司投保有医疗责任保险等险种,并附加医疗意外责任保险等险种。医疗责任保险赔偿限额为每人基准赔偿限额20万元,其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%。免赔额为每人赔偿金额的5%或1000元,两者以高者为准。附加医疗意外责任保险每人赔偿限额为医疗责任每人赔偿限额的30%,免赔额为500元或每人赔偿金额的5%,以高者为准。保险合同特别约定:“1、保险费交付前所发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。2、因医疗责任造成的患者伤亡的,应经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构,依法鉴定”。保险期间为12个月,自2009年11月25日零时起至2010年11月24日24时止,保险费交付日期为2009年11月25日。保险合同签定后,扶沟县妇幼保健院已按约定交纳了保险费。
2009年12月24日,患者李某某到扶沟县妇幼保健院扶沟县妇幼保健院待产,当晚分娩过程中,因患者并发羊水栓塞,引起急性弥漫性血管内凝血,发生严重的产后大出血及失血性休克。抢救后,经征求家属同意,患者转扶沟县人民医院抢救治疗,后因抢救无效死亡。2009年12月26日,经扶沟县卫生局主持调解,扶沟县妇幼保健院与患者李某某丈夫赵某某达成调解协议,由扶沟县妇幼保健院一次性补偿患者家属7万元,并于当日将补偿款交付患者家属赵某某,赵某某出具有收到条一份。扶沟县妇幼保健院赔偿受害人后,向中国人民财险扶沟支公司要求理赔时,中国人民财险扶沟支公司拒绝赔付。
扶沟法院认为,扶沟县妇幼保健院与中国人民财险扶沟支公司之间的保险合同系双方当事人真实意思表示,内容不违反相关法律规定,属有效合同,双方均应按合同约定履行各自的义务,扶沟县妇幼保健院已按合同约定交付了保险费,中国人民财险扶沟支公司亦应按约定承担保险责任。中国人民财险扶沟支公司辩称受害人的死亡涉及两家医院,其损失应由两家医院承担及受害人死亡事件的性质应由扶沟县妇幼保健院通过鉴定程序予以确定。虽然患者在两家医院进行治疗,但其产后大出血等病情是在扶沟县妇幼保健院处治疗过程中出现,经抢救无效才转至扶沟县人民医院进行抢救治疗,扶沟县妇幼保健院经调解与患者家属达成赔偿协议,并不违反法律规定。双方签定的保险合同中虽然约定“因医疗责任造成的患者伤亡的,应经国家批准或认可的医疗事故鉴定机构依法鉴定”,但对医疗意外责任造成患者伤亡的是否应依法鉴定并未约定,故对被告的上述辩称,本院不予采信。故扶沟县妇幼保健院要求在医疗意外责任保险每人赔偿限额内要求被告支付赔偿款的诉请,应予支持,但应扣除保险合同中约定的免赔额。故,按照双方的保险合同约定,中国人民财险扶沟支公司应支付的赔偿款应为20万元×30%×(1-5%),共计57000元。综上,依据《中华人民共和国保险法》作出上述判决。